镇江第二类医疗器械经营备案申请表下载
作者：金财财务 日期：2022-06-27企业名称
|
条形码 |
|
二维码 |
存档号：
第二类医疗器械经营企业
备案申请表
企业名称：
联 系 人：
联系手机：
填 表 说 明
一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项（表格中填写“无”）。其中，企业名称、统一社会信用代码（营业执照注册号）、营业执照类型、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
二、经营场所和库房地址书写规范：区县+街道+门牌号。
三、分支机构“住所”填写总部住所，分支机构“法定代表人”填写总部法定代表人。
四、经营范围按照许可平台提供的范围勾选。
五、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
六、本表应使用A4纸打印，不得手写。
七、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
资料要求：
1. 申请材料应完整、清晰，准确、涂改处应盖章或签名，要求签字的须签字，加盖企业公章，使用A4纸打印或复印，按照申请材料顺序装订成册；
2. 凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上签字确认（此件同原件），注明日期，加盖企业公章；
3.申报资料应当使用中文，根据外文资料翻译的申报资料，应当同时提供原文。
其他：系统没有自动套打的字段，请手工填写空格。
第二类医疗器械经营备案表
|
企业名称 |
|
||||||
|
统一社会信用代码 |
|
营业执照类型 |
|
||||
|
|
|
注册资本(万元) |
|
||||
|
成立日期 |
|
营业期限 |
|
||||
|
住 所 |
|
||||||
|
经营场所 |
|
电话 |
|
||||
|
邮编 |
|
||||||
|
库房地址 |
|
||||||
|
经营范围 |
|
||||||
|
经营场所 和库房情况 |
经营场所使用面积（㎡） |
库房使用面积（㎡） |
冷库容积(m³) |
||||
|
|
|
|
|||||
|
人员情况 |
姓名 |
身份证号 |
学历/职称 |
手机号 |
|||
|
法定代表人 |
|
|
|
|
|||
|
企业负责人 |
|
|
|
|
|||
|
质量负责人 |
|
|
|
|
|||
|
质量管理机构负责人 |
|
|
|
|
|||
|
企业人员 情 况 |
人员总数(人) |
|
质量管理(人) |
|
|||
|
售后服务(人) |
|
专业技术(人) |
|
||||
|
联 系 人 |
姓名 |
身份证号 |
电子邮件 |
手机 |
|||
|
|
|
|
|
||||
|
经营方式 |
|
||||||
|
经营模式 |
█销售医疗器械 |
||||||
|
经营场所及 仓储条件 |
经营场所条件（用房性质、设施设备情况等） |
|
|||||
|
仓储条件（环境控制、设施设备等） |
|
||||||
|
本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 |
|||||||
苏公网安备32108802010906